*Sans-emploi
: pas de possibilité de souscription en ITT/IPT/IPP
** Dangereux : utilisation de matériaux, outils, machines permettant de découper, trancher, perforer, broyer, déchiqueter, déformer ou lever les matières
***Exemple de professions avec activité de terrain : pompier, militaire, forces de police...



Prêt n°1
Prêt n°2
Prêt n°3
Prêt n°4
* Prêt amortissable - Prêt relais - Prêt "in fine" avec report d'intérêts - Prêt "in fine" sans report d'intérêts - Crédit-Bail
Pour éviter toute erreur de cotisation, joindre une copie du tableau d'amortissement ou du projet de financement pour les prêts ammortissables à taux variable et les prêts amortissable à taux fixe autres que les prêts à échéances constantes.
**Indiquer si le prêt est professionnel, immobilier, mobilier, personnel, à la consommation, de restructuration. Pour les prêts de restructuration, préciser, le cas échéant, qu'il est consenti dans le cadre d'une procédure de surendettement.

Prêt n°1
Prêt n°2
Prêt n°3
Prêt n°4
Oui Non
Oui Non
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Oui Non
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L'assuré désigne le prêteur dont les coordonnées sont précisées ci-après comme bénéficiaire des prestations jusqu'à concurrence des sommes lui étant dues.
Cas particulier du reliquat éventuel des opérations de crédit libellées en francs suisses (cocher la cas correspondante et compléter le cas échéant).

à défauts mes héritiers, conformément à la dévolution successorale.


Je déclare qu'en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle changeant l'objet du risque ou en diminuant l'opinion pour l'Assureur, être déclarée nulle (article L.113-8 du Code des Assurances) et, en cas d'omission ou déclaration inexacte, être résiliée ou maintenue moyennant augmentation de la cotisation, les Sinistres survenus antérieurement faisant l'objet d'une pris en charge réduite (article L.113-9 du Code des Assurances)